La asistencia al parto de las mujeres sanas : estudio de variabilidad y revisión sistemática

Abstract

INTRODUCCIóN La atención al parto representa una parte muy importante de la actividad hospitalaria, por delante incluso de las enfermedades del aparato circula- torio, digestivo o respiratorio. En los últimos años se ha abierto un debate sobre el manejo del parto vaginal sin complicaciones en la mujer sana y se ha empezado a cuestionar la utilización rutinaria de procedimientos o tecnolo- gías que, además de ser incómodas para la mujer, pueden llegar a alterar su salud o la del neonato.

OBJETIVOS

• Describir los tipos de parto y las variaciones existentes en las tasas de utilización de diversos procedimientos relacionados con el parto, así como estudiar la variabilidad existente entre comunidades autónomas, provincias y tipos de hospitales españoles entre 2001 y 2006.

• Realizar una revisión sistemática sobre el estado de conocimiento actual de la efectividad y seguridad de aquellos aspectos relacionados con el parto normal en mujeres de bajo riesgo y establecer conclusiones basadas en la evidencia para su utilización en la práctica clínica.

MÉTODOS Variabilidad del parto Estudio transversal cuya unidad de análisis fueron los partos realizados en España durante el período 2001-2006 y registrados en el CMBD al alta hos- pitalaria. Se realizó agregación de los datos y análisis descriptivo en función de las variables de estudio.

Revisión sistemática Se realizó una primera búsqueda específica de GPC sobre parto en bases de datos específicas (Tripdatabase, PUBGLE, GUIASALUD y FISTERRA) y bases de datos generales (EMBASE y MEDLINE). Se formularon un total de 68 preguntas clínicas en formato PICO. Para cada pregunta se realizó en primer lugar una búsqueda específica de revisiones sistemáticas y meta- análisis en bases especializadas (Cochrane Library Plus y NHS Centre for Reviews and Dissemination: HTA y DARE) y en bases generales (MEDLI- NE). Cuando las preguntas no eran contestadas por la guía de referencia ni por las revisiones sistemáticas o no alcanzaban un nivel de evidencia 1 según la escala SIGN, se realizó una búsqueda de ensayos clínicos en las bases de datos Cochrane Library Plus de ensayos clínicos, MEDLINE y EMBASE. La extracción de datos la llevaron a cabo dos revisores independientes me- diante un formulario específico que permitió extraer toda la información relevante y realizar las tablas de evidencia.

RESULTADOS Variabilidad del parto En el período 2001-2006, el número de partos aumentó a un ritmo de entre 10 000 y 15 000 al año. La media de partos no instrumentados fue del 62,7%, la de partos instrumentados del 15,1% y la de cesáreas del 22,2%. En el aná- lisis se observó una gran variabilidad en los procedimientos realizados en los diferentes niveles: hospitales, provincias y comunidades autónomas, incluso entre algunas muy próximas geográficamente.

Revisión sistemática La primera búsqueda localizó dos guías de práctica clínica, elaboradas am- bas en 2007, una por NICE, titulada Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth y otra por el Institute for Clinical Systems Improvement titulada, Health Care Guideline: Management of Labor, y se utilizó la herramienta AGREE para su valoración. La guía NICE contestó la mayoría de las preguntas del grupo y obtuvo una elevada calidad global, por lo que se valoró como “muy recomendada” y se adoptó como de referen- cia. En las búsquedas propias de la revisión sistemática se plantearon siete bloques de preguntas: cuidados durante el parto; métodos para el alivio del dolor; monitorización fetal y control del bienestar fetal; primera etapa del parto; segunda etapa del parto; tercera etapa, y cuidados del recién nacido inmediatamente después del parto. Finalmente se recopiló la evidencia dis- ponible de cada una de ellas y se realizaron las conclusiones pertinentes.

DISCUSIóN Variabilidad del parto Las causas de la variabilidad son diversas, pudiendo intervenir factores re- lacionados con la organización de la asistencia o su accesibilidad, con las expectativas o preferencias de los usuarios, con la presencia de cuidados in- necesarios o inapropiados, con diferencias en la oferta de recursos y con el alto grado de incertidumbre clínica que acompaña a las decisiones médicas. A todas las causas anteriores, en este estudio, habría que añadir las posibles variaciones existentes a la hora de introducir en el CMBD los códigos de cada procedimiento. Los resultados obtenidos en este estudio fueron consis- tentes con otros estudios realizados en España.

Revisión sistemática La evidencia obtenida en la revisión sistemática se valoró y comparó con la obtenida en otras guías y trabajos publicados con anterioridad. La biblio- grafía fue amplia, actual y de calidad en la mayoría de las preguntas, lo que permitió extraer conclusiones con un nivel de evidencia alto en la mayoría de las ocasiones.

CONCLUSIONES Variabilidad del parto Los resultados obtenidos ponen de manifiesto la variabilidad en el trabajo del parto en España, tanto desde el punto de vista temporal y geográfico como de la práctica clínica.

Revisión sistemática Las conclusiones recogen la evidencia científica disponible sobre la atención del parto normal en la mujer de bajo riesgo. La metodología utilizada fue adecuada y reproducible, y puede servir de base para elaborar recomenda- ciones de práctica clínica que mejoren la atención integral y los resultados, tanto maternos como neonatales, de los partos eutócicos.

INTRODUCTION In terms of hospital activity, care in childbirth is very important, indeed some- times more so than in circulatory, digestive or respiratory diseases. In recent years, a debate has arisen surrounding the management of complication-free vaginal delivery in healthy women, and questions have been raised about the routine use of procedures or technologies which, in addition to causing discomfort, may even alter the mother’s health or that of the neonate.

OBJECTIVES

• To describe types of delivery and existing variations in the use rates of different childbirth-related procedures, and study the variability existing among Autonomous Regions (Comunidades Autónomas), provinces and types of Spanish hospitals from 2001 to 2006.

• To conduct a systematic review of the current state of knowledge on the effectiveness and safety of aspects linked to normal delivery in low-risk women, and draw up evidence-based conclusions for their use in clinical practice.

METHODS Variability in childbirth A cross-sectional study was conducted, using the number of deliveries per- formed in Spain during the period 2001-2006 as the unit of analysis, along with data drawn from the Minimum Basic Data Set (MBDS) for hospital discharges. Data were pooled and a descriptive analysis performed accor- ding to the study variables.

Systematic review We conducted an initial search of clinical practice guidelines on childbirth in specific databases (Tripdatabase, PUBGLE, GUIASALUD and FISTE- RRA) and general databases (EMBASE and MEDLINE). A total of 68 clinical questions were drawn up in PICO (Patient, Intervention, Compari- son and Outcome) format. For each question, a specific search of systematic reviews and meta-analyses was first made in specialised (Cochrane Library Plus and NHS Centre for Reviews and Dissemination: HTA and DARE) and general databases (MEDLINE). If the questions were not answered by the reference guide or systematic reviews, or failed to obtain level 1 evidence on the SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) scale, a search of clinical trials was made in the Cochrane Library Plus Clinical Trial, ME- DLINE and EMBASE databases. Data were extracted by two independent reviewers, using a specific form that enabled all the relevant information to be collected and evidence tables to be compiled. RESULTS Variability in childbirth In the period 2001-2006, the number of childbirths increased at a rate of 10,000 to 15,000 per annum. The percentage breakdown of the mean number of deliveries was: noninstrumented, 62.7%; instrumented, 15.1%; and caesa- rean section, 22.2%. In the analysis there was wide variability in the procedu- res performed at the different levels of hospitals, provinces and autonomous regions, even in the case of some that were in close proximity.

Systematic review The first search located two clinical practice guidelines, both drawn up in 2007, one by the National Institute for Clinical Excellence (NICE: “Intra- partum care: care of healthy women and their babies during childbirth”) and the other by the Institute for Clinical Systems Improvement (“Health Care Guideline: Management of Labor”), using the AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) tool for their assessment. The NICE guideline answered most of the group’s questions and displayed high overall quality, so that it was rated, “highly recommended”, and adopted as referen- ce. In the searches targeting systematic reviews, seven blocks of questions were posed, covering: care during childbirth; pain-relief methods; foetal mo- nitoring and control of foetal wellbeing; first stage of delivery; second stage of delivery; third stage and care of neonate immediately after birth. Fina- lly, available evidence was collected on each and the pertinent conclusions drawn.

DISCUSSION Variability in childbirth The causes of variability are numerous, involving factors linked to organisa- tion of care or its accessibility, user expectations and preferences, presence of unnecessary or inappropriate care, differences in the supply of resources, and the high degree of clinical uncertainty that accompanies medical decisions. Aside from such causes, in this study one would have to add the possible variations that come into play when the respective codes for each procedure are entered into the MBDS. The results yielded by our study were consistent with those of other studies conducted in Spain.

Systematic review The evidence obtained in the systematic review was assessed and compa- red to that obtained in other guidelines and previously published studies. In most of the questions, the bibliography was comprehensive, current and of good quality, so that conclusions based on a high level of evidence could be drawn in the majority of cases.

CONCLUSIONS Variability in childbirth Our results highlight the variability of childbirth care in Spain, in terms not only of time and geography, but also of clinical practice.

Systematic review The conclusions reflect the scientific evidence available on care of normal childbirth among low-risk women. The methodology used was appropriate and reproducible and could serve as a basis for drawing up clinical practice recommendations that would improve integral care and results, both mater- nal and neonatal, in normal deliveries.