Desarrollo de indicaciones de uso apropiado del implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) en el tratamiento de la estenosis aórtica grave sintomática

Abstract

Introducción: La estenosis aórtica grave sintomática está asociada a una elevada mortalidad. El tratamiento de elección para esta patología es el recambio valvular quirúrgico, aunque no es posible realizarlo en todos los pacientes. El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) se ha planteado como una alternativa a la sustitución valvular quirúrgica en pacientes con alto riesgo quirúrgico o con contraindicación para cirugía. Objetivo: Definir las indicaciones en las que es apropiado el uso del implante transcatéter de prótesis valvular aórtica para el tratamiento de la estenosis aórtica grave sintomática en pacientes adultos. Método: Se utilizó el método RAND/UCLA de uso adecuado: 1. Creación de un listado de indicaciones clínicas (a partir de la combinación de variables identificadas en una revisión sistemática de la literatura científica). 2. Constitución de un panel de expertos para evaluar el uso de las indicaciones clínicas. Para recoger la opinión de los expertos se utilizó un método Delphi modificado, con 2 rondas de calificación (primera ronda sin interacción entre el grupo de expertos, segunda en una reunión presencial. Las indicaciones se clasificaron en 3 categorías (apropiada, inapropiada, dudosa), en función de la mediana de puntuación y el grado de desacuerdo entre los expertos. Resultados: El grupo de expertos estuvo constituido por 10 profesionales (4 cardiólogos intervencionistas, 3 cardiólogos clínicos y 3 cirujanos cardíacos). Inicialmente se propuso una lista con 432 indicaciones de uso, que se redujo a 224 en la segunda ronda. El grupo de expertos calificó 19 indicaciones (8,5%) como apropiadas, 152 indicaciones (67,8%) como inapropiadas y 53 (23,7%) como dudosas. Únicamente hubo desacuerdo en 4 indicaciones (1,8%). Conclusiones/recomendaciones: • Se ha elaborado una lista con 224 indicaciones clínicas para el uso del implante transcatéter valvular aórtico (TAVI) en pacientes adultos con estenosis aórtica grave sintomática, a partir de la revisión sistemática de la literatura y de la opinión de un grupo de expertos. • En la actualidad existe un 8,5% de indicaciones en las que es apropiado el uso de TAVI. • Existe un 23,7% de indicaciones en las que no se ha podido establecer si el uso de TAVI presenta más beneficios que riesgos (indicaciones dudosas), pero el grado de desacuerdo entre los expertos ha sido mínimo. En estas situaciones parece fundamental el papel de un comité multidisciplinar de selección de pacientes. • La lista de indicaciones se ha diseñado como un instrumento de ayuda a la toma de decisiones para los profesionales responsables del proceso asistencial y para los comités multidisciplinares de selección de pacientes. La decisión final sobre el tratamiento debería incorporar los valores y preferencias de los pacientes. • Para facilitar la implementación de la lista de indicaciones de uso en la práctica clínica, sería importante su integración en la historia clínica electrónica y su diseminación entre los profesionales, para lo que es imprescindible la colaboración de las sociedades científicas y de las instituciones sanitarias. • La lista de indicaciones de uso apropiado de TAVI refleja el conocimiento científico actual, por lo que es necesario valorar periódicamente su vigencia y actualizarla a medida que aparezca información relevante.

Introduction: Symptomatic severe aortic stenosis is associated with high mortality. The treatment of choice for this disease is surgical valve replacement but this cannot be performed on all patients. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has thus been proposed as an alternative treatment option in patients with high surgical risk or contraindication to surgery. Objective: To define the indications in which the use of TAVI is appropriate for treatment of symptomatic severe aortic stenosis in adult patients. Methods: The RAND/UCLA Appropriateness Method was used. The method has 2 steps: 1) developing a list of clinical indications (based on a combination of variables identified in a systematic review of the scientific literature); and 2) setting up a panel of experts to evaluate the use of clinical indications. To obtain the experts’ judgement, a modified Delphi method with 2 rating rounds (first round without interaction among the panel of experts; second round at a face-to-face meeting) was used. Indications were classified into 3 categories (appropriate, inappropriate or uncertain), in accordance with the panellists’ median score and the level of disagreement among the panelists. Results: The panel of experts was composed of 10 professionals (4 interventional cardiologists, 3 clinical cardiologists and 3 heart surgeons). Initially a list was proposed with 432 indications, which were then reduced to 224 in the second round. The panellists rated 19 indications (8.5%) as appropriate, 152 indications (67.8%) as inappropriate and 53 (23.7%) as uncertain. There was disagreement on only 4 indications (1.8%). Conclusions/recommendations: • On the basis of a systematic review of the literature and the judgement of a panel of experts, a list of 224 clinical indications was drawn up for the use of TAVI in adult patients with symptomatic severe aortic stenosis. • In 8.5% of indications, the use of TAVI is appropriate. • In 23.7% of indications, it could not be established whether the use of TAVI resulted in more benefits than risks (uncertain indications) but the level of disagreement among the experts was minimal. In such clinical scenarios, the role of a multidisciplinary patientselection team would thus seem to be essencial. • The list of indications has been designed as a decision-making tool for health care professionals responsible for the process and multidisciplinary patient-selection committees. The final treatment decision should incorporate the patient’s values and preferences. • To facilitate the implementation of appropriateness criteria in clinical practice, it is essential that it be included in electronic medical records and disseminated to health professionals, a task for which the collaboration of scientific societies and health care institutions is indispensable. • As the list of indications for appropriate use of TAVI reflects current scientific knowledge, this means that its validity and applicability must be regularly assessed, and updated as relevant information becomes available.