Efectividad y seguridad de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) como terapia de destino en edad pediátrica

Abstract

Introducción: La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología poco frecuente en población pediátrica. Se debe fundamentalmente a causas cardíacas estructurales (cardiopatías congénitas, CC) o no estructurales (miocardiopatías o disfunción miocárdica asociada a cirugía) o causas no cardíacas. Se estima que la principal causa de la IC son las CC (52 %), seguido de las cardiomiopatías primarias y secundarias (18-19 %). Tanto las causas subyacentes a la IC como la sintomatología asociada a esta difieren según la edad. La incidencia de IC en niños y adolescentes (<18 años) se sitúa entre 0.87 a 7.4 por 100 000. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), la tasa de mortalidad asociada a IC durante el 2017 se situó en 0.858 defunciones por 100 000 habitantes en población pediátrica (<19 años). La mayor tasa se observó en menores de 1 año (0.509 defunciones por 100 000) y no se registraron datos en el rango de edad entre los 5-9 años. El tratamiento médico de la IC en edad pediátrica se centra en la corrección de la causa subyacente en caso de que sea reversible como en la sepsis o el desequilibrio electrolítico; o en el control de la sintomatología y progresión de la enfermedad cuando la insuficiencia es debida a CC o miocardiopatías. Esto incluye el uso de diversas medidas generales, tratamiento farmacológico, intervenciones quirúrgicas correctoras en primer término, e implantación de dispositivos de asistencia ventricular de corta o larga duración, o trasplante cardíaco cuando las opciones terapéuticas anteriores resultan ineficaces. Además, existen casos en los que estaría indicado el uso de soporte de larga duración debido a que no se consigue mejoría con el soporte de corta duración o que el trasplante cardiaco estaría limitado por diversas situaciones clínicas graves irreversibles. En estos últimos se consideraría el empleo de soporte de larga duración como terapia de destino.

Objetivos: Los objetivos principales de este informe son evaluar la seguridad en términos de eventos adversos y efectividad en términos de supervivencia en población pediátrica de los DAV como terapia de destino en comparación con el tratamiento farmacológico u otros dispositivos de asistencia ventricular. Como objetivos secundarios se ha considerado relevante estimar el impacto económico asociado a la utilización del DAV como terapia de destino en edad pediátrica y valorar los aspectos organizacionales, sociales, éticos o legales derivadas del uso de los DAV como terapia de destino en este grupo de población.

Métodos: se diseñaron estrategias de búsqueda específicas para localizar estudios que valoren la seguridad y/o efectividad de los DAV como terapia de destino, su impacto económico y organizativo, la aceptabilidad y satisfacción del paciente y aspectos éticos, sociales y legales derivados de su utilización. Dichas estrategias fueron ejecutadas en abril de 2019 en las principales bases de datos de la literatura médica. Las principales características y resultados de los estudios incluidos fueron resumidos en tablas de evidencia. Se realizó una síntesis cualitativa de la evidencia mediante el sistema GRADE para lo cual fueron seleccionadas 8 variables de resultado, todas ellas clasificadas por los clínicos como importantes o críticas. Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios se utilizaron herramientas específicas según el tipo de estudio. La calidad de evidencia se evaluó mediante el sistema GRADE en el caso de los estudios cuantitativos y se utilizó la versión GRADE-CERQual para los estudios cualitativos. Tanto la extracción de datos de los estudios, como la síntesis y valoración de la evidencia fue realizada por dos investigadores de forma independiente y ciega.

Resultados: La búsqueda bibliográfica de estudios primarios recuperó 1410 referencias. Se seleccionaron para la lectura a texto completo 28 estudios primarios. Además, mediante búsqueda manual se localizaron otros 6 estudios primarios. Atendiendo a los criterios de inclusión definidos en la metodología, se incluyeron 8 estudios primarios. Todos ellos evaluaron dispositivos de soporte izquierdo (DAVI). En 5 de ellos se valoró la seguridad y/o efectividad de los DAVI como terapia de destino en población pediátrica, otros 2 exploraron las perspectivas de familiares/cuidadores y/o profesionales sanitarios y 1 estudio recogió algunos de los principales aspectos éticos y sociales relacionados con el soporte ventricular en población pediátrica. La evidencia publicada sobre la seguridad y efectividad de los DAVI en terapia de destino en población pediátrica fue evaluada, según el sistema GRADE, con un nivel de calidad muy bajo y se refiere a un total de 17 pacientes con edades comprendidas entre los 14-23.4 años, en los cuales, la causa subyacente a la IC fueron las distrofinopatías. En cuanto a los eventos adversos, una serie de casos registró un elevado porcentaje de eventos adversos como el fallo cardíaco (57 % pacientes), infecciones (13 eventos en 7 pacientes), trombosis de la bomba (85.7 % pacientes), o disfunción del dispositivo (57 % pacientes) (evaluados durante un seguimiento medio de 292 [71-1437] días). Mientras que otra serie observó a largo plazo (>10 meses), un 14 % (1/7) de casos de infección y osteolisis y un 14 % de ictus (1/7), mientras que dos pacientes no presentaron ningún evento adverso a corto y largo plazo. En cuanto a los resultados de efectividad, la principal variable de interés fue la supervivencia. Las dos series de casos incluidas (n total = 14 pacientes) en la presente revisión reportaron una supervivencia durante un seguimiento aproximado de 4 años que osciló entre el 33-57 %. En cuanto a las perspectivas de cuidadores-familiares, el estudio cualitativo localizado identificó 7 temas principales centrados fundamentalmente con el reto que supone permanecer físicamente conectado a un dispositivo, relacionado con las actividades de la vida diaria, la relación con otros niños, las perspectivas de futuro, etc. La visión de los profesionales médicos se centraba en 4 temas relacionados con aspectos clínicos como evaluación previa al implante, adecuada selección de candidatos, etc. Finalmente, en la revisión que recogía aspectos éticos-legales relacionados con la desactivación de los DAVI, los autores destacaban que no se dispone de documentos con recomendaciones tanto del proceso de desactivación como de indicación de los DAVI realizados desde el punto de vista ético, legal y social y, teniendo en cuenta, las perspectivas de todos los agentes implicados.

Conclusiones: la evidencia disponible sobre los DAVI como terapia de destino en pacientes con distrofinopatías no permite extraer conclusiones al respecto de su efectividad y seguridad en este grupo, y limita su aplicabilidad a otras posibles indicaciones de los DAVI como terapia de destino en población pediátrica. Las principales limitaciones de la literatura revisada se deben a que los eventos adversos no fueron recogidos de manera homogénea a través de los estudios analizados, y no evaluaron la mejoría clínica o de calidad de vida asociada al uso de DAVI como terapia de destino en un grupo de pacientes caracterizado por una importante tasa de eventos adversos y reingresos. Tampoco se localizaron estudios que valorasen el impacto organizativo y económico que podría suponer el uso de los DAVI como terapia de destino en población pediátrica.

Introduction: Heart failure (HF) is a rare condition in the paediatric population. It is mainly due to structural cardiac causes (congenital cardiopathies, CC) or non-structural (myocardiopathies or myocardial dysfunction associated with surgery) or non-cardiac causes. It is estimated that the main cause of HF is CC (52%), followed by primary and secondary cardiomyopathies (18-19%). Both the underlying causes of HF and the symptoms associated with it differ according to age. The incidence of HF in children and adolescents (<18 years) ranges from 0.87 to 7.4 per 100 000. According to data from the National Institute of Statistics (INE), the mortality rate associated with HF during 2017 was 0.858 deaths per 100 000 inhabitants in the paediatric population (<19 years). The highest rate was observed in children under 1 year of age (0.509 deaths per 100 000) and no data was recorded in the 5-9 year age range. Medical treatment of HF in children focuses on correction of the underlying cause if it is reversible, such as in sepsis or electrolyte imbalance; or on control of the symptoms and progression of the disease when the failure is due to CC or myocardiopathy. This includes the use of various general measures, pharmacological treatment, corrective surgical interventions in the first instance, and implantation of short or long term ventricular assist devices, or heart transplant when the previous therapeutic options are ineffective. In addition, there are cases in which the use of long-term support would be indicated due to the fact that improvement is not achieved with short-term support or that the heart transplant would be limited by various serious irreversible clinical situations. In these latter cases, the use of long-term support would be considered as a target therapy.

Aims: The main aims of this report are to assess the safety in terms of adverse events and effectiveness in terms of survival in paediatric population of VADs as target therapy compared to drug treatment or other ventricular assist devices. As secondary objectives it has been considered relevant to estimate the economic impact associated with the use of VADs as target therapy in paediatric age and to assess the organisational, social, ethical or legal aspects derived from the use of VADs as target therapy in this population group.

Methods: specific search strategies were designed to locate studies that assess the safety and/or effectiveness of VADs as a target therapy, their economic and organisational impact, patient acceptability and satisfaction, and ethical, social and legal aspects of their use. These strategies were implemented in April 2019 in the main medical literature databases. The main characteristics and results of the included studies were summarized in evidence tables. A qualitative synthesis of the evidence was made through the GRADE system for which 8 outcome variables were selected, all of them classified by clinicians as important or critical. Specific tools were used to assess the risk of bias of the studies according to the type of study. The quality of evidence was evaluated using the GRADE system for quantitative studies and the GRADE-CERQual version was used for qualitative studies. Both the extraction of data from the studies and the synthesis and appraisal of the evidence were carried out by two researchers independently and blindly.

Results: The bibliographic search of primary studies returned 1410 refe- rences. Twenty-eight primary studies were selected for full-text reading. In addition, 6 other primary studies were located by manual search. According to the inclusion criteria defined in the methodology, 8 primary studies were included. All of them evaluated left support devices (LVADs). In 5 of them the safety and/or effectiveness of LVADs as target therapy in paediatric population was assessed, 2 others explored the perspectives of family members/carers and/or health professionals and 1 study collected some of the main ethical and social aspects related to ventricular support in the paediatric population. The published evidence on the safety and effective- ness of LVADs in paediatric target therapy was evaluated, according to the GRADE system, with a very low level of quality and refers to a total of 17 patients aged between 14-23.4 years, in whom the underlying cause of HF was dystrophy. Regarding adverse events, a number of cases recorded a high percentage of adverse events such as heart failure (57% patients), infections (13 events in 7 patients), pump thrombosis (85.7% patients), or device dysfunction (57% patients) (assessed during a mean follow-up of 292 [71-1437] days). Another series observed long-term (>10 months), 14% (1/7) of cases of infection and osteolysis and 14% of stroke (1/7), while two patients presented no short- and long-term adverse events. With regard to effectiveness results, the main variable of interest was survival. The two case series included (total n=14 patients) in the present review reported a survival rate during an approximate 4-year follow-up ranging from 33-57%. As regards the perspectives of carer-family members, the qualitative study identified 7 main issues focused mainly on the challenge of remaining physically connected to a device, related to activities of daily living, relationship with other children, future prospects, etc. The vision of the medical professionals focused on 4 themes related to clinical aspects such as pre-implant evaluation, adequate selection of candidates, etc. Finally, in the review which included ethical-legal aspects related to the deactivation of LVADs, the authors highlighted that there are no documents available with recommendations both on the deactivation process and on the indication of LVADs carried out from an ethical, legal and social perspective, and taking into account the perspectives of all the agents involved.

Conclusions: The available evidence on LVADs as target therapy in patients with dystrophy does not allow conclusions to be drawn regarding their effectiveness and safety in this group, and limits their applicability to other possible indications of LVADs as a target therapy in the paediatric popu- lation. The main limitations of the literature reviewed are due to the fact that adverse events were not collected homogeneously across the studies analysed, and they did not assess the improvement in clinical terms or with regard to quality of life associated with the use of LVADs as target therapy in a group of patients characterised by a significant rate of adverse events and readmissions. Nor were any studies identified that assessed the organi- sational and economic impact that the use of LVADs as target therapy could have on the paediatric population.